Клиническое течение и ведение родов
Партограмма (по Фридману)
Латентная фаза родов: с момента установления регулярных схваток до раскрытия маточного зева на 3-4 см, характеризуется частотой малоболезненных схваток 2-3 за 10 мин., скорость раскрытия шейки матки 0,35 см/час.
Активная фаза родов: с 3-4 см до 8-9 см. Схватки интенсивные, не менее 3 за 10 мин. с болезненностью ощущения на высоте схватки, средняя скорость раскрытия шейки матки не менее
1,5-2 см/час у первородящих и 2-2,5 см/час у повторнородящих женщин.
Фаза замедления: с 8-9 см до изгнания плода. Характеризуется снижением болезненности схваток, частота и ритм их остаются прежними, интенсивное продвижение плода по родовому каналу.
Критерии оценки эффективности родовой деятельности
I период родов
- Частота, продолжительность, интенсивность, ритмичность схваток, нарастание их в активной фазе. В норме тонус матки в первом периоде родов колеблется от 30 до 50 мм рт.ст. Сократительная активность матки выражается в единицах Монтевидео (Е.М.) - средняя продолжительность схваток, умноженная на число схваток за 10 минут - колеблется в пределах 150-300 Е.М.
- Прогрессирование раскрытия маточного зева при влагалищном исследовании и наружными приемами по Роговину, Шатц-Унтербреганц-Зинченко.
II период родов
- Частота, продолжительность, интенсивность схваток и потуг, тонус матки (90-100 мм рт.ст.).
- Продвижение предлежащей части плода по родовому каналу по наружному и внутреннему исследованиям и приемами Пискачека.
Критерии местонахождения предлежащей головки
Местонахождение головки |
Данные наружного исследования |
Данные внутреннего исследования |
Головка подвижна над входом в малый таз |
Головка баллотирует над входом в малый таз |
Крестцовая впадина свободная, внутренняя поверхность лона свободна |
Головка во входе в таз малым сегментом |
Головка неподвижна, малый сегмент головки ниже плоскости входа в малый таз |
Мыс достижим согнутым пальцем, крестцовая впадина свободна, внутренняя поверхность лона свободна |
Головка во входе в таз большим сегментом |
Большая часть головки ниже входа плоскости алого таза, пальпируются любые долги |
Головка перекрывает верхнюю треть лона и крестца, мыс недостижим, седалищные ости свободны |
Головка в широкой части полости таза |
Определяется любая часть головки, шейка плода |
Головка перекрывает верхнюю половину крестца и лона (2), свободны IV и V крестцовые позвонки и седалищные ости |
Головка в узкой части полости таза |
Головка не определяется |
Головка выполняет две верхних трети крестца и внутреннюю поверхность лона, седалищные ости достигаются с трудом |
Головка на тазовом дне |
Головка не определяется |
Крестцовая впадина выполнена головкой полностью, седалищные ости не определяются |
Шкала степени зрелости шейки матки (по Burnhill, 1962 г.)
Признак |
0 баллов |
1 балл |
2 балла |
Консистенция шейки матки |
Плотная |
Размягчена, в области внутреннего зева уплотнена |
Мягкая |
Длина шейки матки, сглаженность |
Более 2 см |
1-2 см |
Менее 1 см и сглажена |
Проходимость канала зева |
Наружный зев закрыт |
Канал проходим для 1 пальца, внутренний зев плотный, пропускает кончик пальца |
Больше 1 пальца, при сглаженной шейке более 2 см |
Положение шейки матки |
Кзади |
Кпереди |
Срединное |
Клинические параметры оценки состояния роженицы и плода в родах
- ЧСС, АД, дыхание, термометрия тела 3-4 раза в сутки.
- Оценка вегетативного равновесия (см. тему 2)
- Форма матки, ее тонус, высота стояния дна матки, состояние нижнего маточного сегмента, контракционного кольца и круглых маточных связок.
- Физиологические отправления.
- Оценка характера и интенсивности родовой деятельности, болевые ощущения роженицы, связанные с сокращением матки.
- Местонахождение предлежащей части.
- Выслушивание и подсчет частоты сердцебиения плода в периоде раскрытия шейки матки при целом плодном пузыре каждые 15-20 минут, при излитии околоплодных вод через 10-15 минут. Обращать внимание на ритм, звучность сердечных тонов. Во II периоде родов оценка сердечной деятельности плода производится после каждой потуги.
Средняя ЧСС плода за определенный промежуток времени колеблется в пределах 120-160 в 1 минуту - базальный сердечный ритм. Внутриминутная амплитуда осцилляций сердечны сокращений плода находится в пределах 6-25 ударов.
Повышение ЧСС плода с амплитудой более 15 в 1 минуту и длительностью более 15 секунд называется акцелерацией. Периодическая однообразная акцелерация свидетельствует об умеренной гипоксии плода. Урежение ЧСС плода с амплитудой более 15 в 1 минуту и длительностью более 15 секунд называется децелерацией. Различают по отношению к схватке ранние, поздние, вариабельные децелерации. Поздние, длительные и вариабельные децелерации указывают на внутриутробные страдания плода.
Принципы клинического ведения родов
- Коррекция водно-электролитного баланса приемом жидкости в небольших порциях.
- Спазмолитические и обезболивающие средства в активной фазе родов при неосложненном их течении с учетом влияния лекарственных средств на базальное вегетативное равновесие.
- Разрешить женщине тужиться можно только при головке плода, опущенной на тазовое дно (ранние потуги при высоко расположенной головке опасны внутричерепной и спинномозговой травмой для плода).
- С момента врезывания головки оказать акушерское пособие:
- препятствие преждевременному разгибанию головки
- уменьшение напряжения промежности
- регулирование потуг
- выведение головки из половой щели вне схватки
- освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода
- Если промежность является существенным препятствием рождающейся головки, то следует провести эпизио- или перинеотомию. Эпизиотомия показана при угрозе разрыва “низкой” промежности, узкой лонной дуге, инфантилизме, тазовых предлежаниях плода, рубцовых изменениях промежности, акушерских влагалищных операциях, угрозе центрального разрывания промежности; перинеотомия - при угрозе разрыва “высокой” промежности. Рассечение производится при опущенной предлежащей части плода на тазовое дно и появлении напряжения промежности. По рекомендуемой ВОЗ перинатальной технологии родов систематическое применение эпизиотомии не оправдано.
- После рождения головки ее следует только поддерживать, не применяя активные повороты головки или ее потягивание при фиксированном плечевом поясе: опасность травмирования спинного мозга на уровне С4, где расположен дыхательный центр (нейрогенная асфиксия новорожденного), повреждение стенки артерий в поперечных отростках шейных позвонков, кровоснабжающий продолговатый мозг и шейный отдел позвоночика (даже незначительные повреждения стенки повзоночной артерии могут вызвать ее спазм, нарушение вертебробазилярного кровотока - моментальную смерть плода или развитие параличей у новорожденного (А.Ю.Датнер, 1978 г.).
- При необходимости выведения плечевого пояса следует действовать осторожно. После поворота плода лицом в необходимую сторону производят отклонение плода кзади, пока под лоно не подойдет переднее плечико на границе верхней и средней трети. Затем приподнимают головку кпереди, сдвигают промежность с заднего плечика. Когда плечевой пояс освобожден, в подмышечные впадины вводят указательные пальцы и подтягиванием к животу матери рождают туловище плода. При затрудненном рождении плечевого пояса проводят вначале выведение “задней” ручки плода, а затем введение туловища плода.
После рождения плода начинается третий, послеродовой период родов, самый кратковременный, но опасный возможностью кровотечения. Он ведется активно-выжидательно и при риске кровотечения проводится профилактика: в/в введение 1 мл 0,002% раствора метилэргометрина или 5 ЕД окситоцина с последней изгоняющей потугой или сразу же после рождения плода.
Для установления признаков отделения плаценты следуется руководствоваться принципами Шредера, Альфреда, Кюстнер-Чукалова-Довженко, Клейна. При отделившейся плаценте в случае ее не выделения применить выделение последа по Абуладзе, Креде-Лазаревичу и др.
После рождения последа его обязательно осматривают, определяют общую кровопотерю, которая не должна превышать 0,5% массы тела роженицы. Осмотр шейки матки в зеркалах, влагалища и наружных половых органов производится как у первородящих, так и у повторнородящих. При выявлении арзрывов мягких тканей родовых путей и промежности их ушивают под обезболиванием.
По рекомендации международного совещания ВОЗ по перинатальной технологии, нет никких оправданий для того, чтобы количество случаев кесарева сечения при родах в каком-либо конкретном регионе составляло более 10-15%. Нет показаний к тому, чтобы у женщин перед родами сбривали волосы на лобке, нет преимущества проведения клизм перед родами. Во время схваток или родов беременных женщин следует помещать в удобное для них положение. Ни в одном географическом регионе пропорция провоцирования родов не должна превышать 10%. Болеутоляющие и анестезирующие лекарственные средства применять только по показаниям.
Искусственный разрыв плодных оболочек на ранних стадиях не обоснован. Следует уделять внимание эмоциональным, психологическим и социальным аспектам обслуживающих при родах (Медицинская газета, 24.20.90).
прогностическом отношении следует учитывать и биоритмологию начала родов. В 68% наблюдений начало родов приходится на первую половину суток (0-12 час.). При начале родовой деятельности во второй половине суток средняя продолжительность родов увеличивается на 2-4 часа, частота аномалий родовых сил, последовых и послеродовых кровотечений увеличивается вдвое. Средняя продолжительность неосложненных родов у первородящих женщин в пределах 7-12 час. (10 час., 0,5 час., 0,25 час.), у повторнородящих - в пределах 6-8 час. (7 час., 0,25 час., 0,2 ч.).